Demande de rendez-vous - CHU Brugmann

Demande de rendez-vous : étape 1 (informations personnelles)

Ce formulaire vous permet de demander un rendez-vous en ligne.
Nous vous recontacterons ensuite, par téléphone, GSM ou E-mail, afin de fixer définitivement avec vous le rendez-vous souhaité.

Vous pouvez encoder une demande de rendez-vous pour les consultations suivantes :

Vous trouverez les coordonnées téléphoniques utiles au départ de la liste électronique des consultations et consultants.
Il est aussi possible d'annuler ou de modifier un rendez-vous en ligne via cet autre formulaire.

Merci de remplir tous les champs marqués d'une étoile *.

Cette demande de rendez-vous est-elle pour vous ou pour une autre personne ? *

Informations concernant le patient :

Le patient a-t-il déjà été soigné au sein du CHU Brugmann ? * Oui Non

Sexe * : Homme Femme

Nom *
Prénom *
Date de naissance (jj/mm/aaaa) *

Rue * N° * Boîte postale
Ville * Code postal *

Adresse électronique de la personne qui effectue cette demande :

E-mail *
E-mail (vérification) *

Mode de contact souhaité (afin que nous puissions vous joindre pendant les heures ouvrables) :

Téléphone * : Téléphone * (vérification) :
GSM * : GSM * (vérification) :

En cas de demande urgente, merci de privilégier le contact direct (par téléphone ou sur place).
En cas d'urgence vitale, composez le numéro de téléphone suivant : 112.